重磅出击!北京开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

2019-01-04 17:23 千龙网

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近日,北京开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,切实保障广大市民的切身利益。千龙网记者 刘美君摄

医疗保险基金,是国家为保障职工的基本医疗,而由医疗保险经办机构向单位和个人,筹集用于职工基本医疗保险的专项基金,它的规范管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益。

近日,北京开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,对欺诈骗取医疗保障基金的行为予以严厉打击。日前,记者就加强医保基金监管,整顿规范医保运行秩序情况进行专访。

记者:北京市医保局与市公安局如何联手开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动?

北京市医保局:随着我市医疗保险制度不断完善,医保惠民措施陆续推出,医疗保障水平不断提高,参保人员就医需求得到有效保障的同时,医疗保险基金支出增加也越加明显。为切实维护好基金安全,医保管理部门在不断完善医保政策的同时,进一步规范监管流程,开发信息系统功能,推进医疗机构医嘱信息共享,充分利用计算机技术手段,加强数据分析,对定点医药机构医疗行为、参保人员就医行为等情况进行监控,及时发现不规范医疗及就医行为并进行查处,坚决维护医保基金安全。

但是,仅靠医保经办机构的监管,力度明显不够。在日常工作中,我们通过医保信息系统提示的异常数据线索,发现了一些有组织的骗保犯罪活动,一些不法分子将黑手伸向了“老百姓的救命钱”,不择手段的实施欺诈骗保活动,骗保行为呈现出了大案化、团伙化、隐蔽化的特点,严重危害医疗保险基金的安全。为打击犯罪分子骗取医保基金的嚣张气焰和欺骗老百姓救命钱的恶劣行径,遏制日益猖獗的骗保行为,在此次我市组织开展的“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”中,我们与北京市公安局环食药旅总队密切配合,尤其是在查处个人违规骗保工作中,双方通过信息共享,实现优势互补,强强联合,共同开展打击欺诈骗保行为,收到了良好效果。在工作中,医保中心通过医保大数据筛查,发现涉嫌违法违规的线索;公安部门根据医保中心提供的线索开展侦破工作,再利用医保数据信息核定违法分子涉案金额,推动后续工作,整个过程充分发挥医保有数据,公安有手段的优势,有力的打击了不法分子欺诈骗保行为,维护了基金安全。今后两局将继续保持良好合作,建立长效机制,保持打击欺诈骗保的高压态势,共同维护基金安全。

记者:医保局在专项行动中主要查出了哪些问题?

北京市医保局:2018年9月起,国家医疗保障局联合四部委,部署开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,北京市狠抓落实,人力社保局与原市卫计委、公安局、食药监局、中医管理局联合印发了《关于落实国家开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,在全市范围内组织开展专项工作。本次专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以在提供住院和门诊服务、药店购药服务时发生的欺诈骗保行为作为主要检查内容,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

对于定点医药机构,在检查中发现有违规行为的,依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》和《北京市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》协议条款进行处理。专项行动期间,共发现136家存在不同程度的违规行为,在追回违规费用、限期整改的同时,对其中22家定点医疗机构进行了严肃处理,其中,解除协议6家,中断执行协议六个月1家,黄牌警示6家,全市通报批评1家,区内通报批评8家。

针对参保人员,发现有违规行为的,采取警告、约谈、暂停社保卡结算并追回违规费用等相应处理。专项行动期间,全市共核查门诊费用过高的参保人员共计10390人,发现违规行为给予处理的有947人,除追回违规费用外,对其中118人暂停社保卡结算,将90人移交司法机关。

目前,根据国家医保局“专项行动回头看”的相关要求,北京医保部门正在对相关问题及可疑线索开展进一步调查,相关数据还将有所增加。

记者:定点医药机构和参保人员的哪些行为属于欺诈骗保行为?

北京市医保局:近期,国家医保局联合财政部,制定下发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,其中明确指出,以下行为属于欺诈骗保行为:涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为,其中,包括虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为等。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为,包括盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为的,包括伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的; 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

北京将根据国家要求,制定实施细则,建立举报奖励机制,加大对群众举报的奖励力度,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为,在全社会营造打击欺诈骗保的氛围,保持打击欺诈骗保的高压态势,共同维护医保基金安全。

四、对于当前的欺诈骗保行为,医保管理部门有哪些应对措施和处罚措施?

北京市医保局:对定点医药机构方面,进一步完善对定点医药机构的监管管理机制,采取日常检查、专项检查和年终检查相结合的方式。加强日常审核及监督检查工作,开展实地检查;结合投诉举报、医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题,组织开展专项检查;结合年底清算,对费用增长异常、指标使用异常的定点医药机构,开展重点审核和实地核查。对存在违规问题的定点医药机构,一经查实,严肃处理。依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》、《北京市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》相关条款,根据违规情节,给予批评、通报批评、黄牌警示、中断执行协议六个月、解除协议的处理,并计入医疗保险诚信管理系统,联合公安、卫生健康、药监等部门开展综合监管,形成监管合力。

对参保人员管理方面,在全市定点医疗机构推行医嘱信息共享,在参保人员就诊时,医生可通过医保信息系统,查询其50天内在全市所有定点医疗机构的就诊明细信息,从源头上避免重复就医、超量开药的情况,减少违规行为发生。同时,完善医保信息系统功能,加大对参保人员就医行为的实时监控,对就医频次高、医疗费用高等异常就医行为进行重点监控。对存在违规行为的参保人员进行警告或约谈,造成基金损失的,除追回违规费用外,根据违规情节,进行改变结算方式、停止社保卡使用、移送行政部门进行行政处罚等处理。涉嫌违法的,移送公安机关追究刑事责任。加大宣传力度,引导参保人员合理就医,规范使用社保卡,在全社会营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的氛围,

此次,国家和北京市组织开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动期间,我们已向公安部门正式移交了90名涉案参保人员情况,同时提供两千余条个人数据线索。在医保监管领域,我们将继续加强与公安部门的协作,建立密切的工作机制,充分发挥医保局有数据信息,公安部门有技术手段的联合优势,严厉打击犯罪分子骗取医保基金的嚣张气焰和欺骗百姓救命钱的恶劣行径,力争对当前日益猖獗的骗保行为,形成巨大的震慑力和社会影响力!

此外,部分参保人员由于法律意识淡薄、医保政策掌握不够,被不法分子利用,导致自身权益受损甚至牵涉违法案件被追究刑事责任。为此,北京市医保局提醒广大参保人员,维护医保基金安全是我们共同的责任和应尽的义务,免费就医、住院返钱等行为的宣传有可能是欺诈骗保的陷阱,请您提高警惕,谨记做到“要规范使用社保卡,实名就医,主动出示“社保卡”和“病历手册”;要妥善保管本人社保卡,珍惜和维护自身医疗保障权益;发生社保卡丢失时,要及时办理挂失和补办手续,避免个人权益被他人盗用、冒用”等“三要”。

对于杜绝医保违规违法行为,应做到不要将本人社保卡转借给他人使用;不要将本人社保卡出租给他人谋取不正当利益;不要使用他人社保卡冒名就医;不要用本人社保卡为他人开取药品或医疗检查项目;不要使用社保卡超量开药、囤药或转卖药品谋取不正当利益;不要与不法分子合谋,“免起付”“免费住院”等行为骗取医保基金;不要利用职务或职权便利骗取医保基金等“七不要”。

同时,要规范使用社保卡,实名就医,主动出示“社保卡”和“病历手册”;要妥善保管本人社保卡,珍惜和维护自身医疗保障权益;发生社保卡丢失时,要及时办理挂失和补办手续,避免个人权益被他人盗用、冒用。

此外,北京市基本医疗保险定点医药机构应注意:定点医疗机构要严格执行《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等卫生行政部门有关管理规定,实名就医,因病施治,杜绝浪费,严禁超量开药、点名开药、冒名就医等行为;严格掌握入院收治标准,不得将不符合入院标准的参保人员收入院治疗,严禁无病住院、小病大治、挂床住院等行为。定点医药机构应当认真履行《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》和《北京市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》各项要求,诚实守信,严禁弄虚作假、分解收费、串换项目等套取医保基金的行为;要加强医疗机构和药店内部管理,抓好医务从业人员的宣传教育,为参保人员提供安全、优质、适合的医疗保险服务,为医保基金安全把好第一道关。(文/千龙网记者 刘美君)

责任编辑:王大治  作者:刘美君